五楼自拍

新技术新项目知情同意书●告知页

尊敬的患者：

我们将邀请您参加一项                          的新技术新项目。本新技术新项目已经得到 五楼自拍 医学伦理委员会 和 医疗技术临床应用管理委员会 的审核，同意进行临床应用。本项新技术新项目遵从中国相关法规和《赫尔辛基宣言》等保护患者权益的伦理原则。

在您决定是否参加这项新技术新项目之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解这项新技术新项目以及为何要进行这项新技术新项目，新技术新项目的程序和期限，参加新技术新项目后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、本项新技术新项目的背景是什么？

可从本项新技术新项目在在国内外的应用情况、项目组主要成员的资质、经验以及五楼自拍 设施设备等方面对该项新技术新项目的成熟度以及五楼自拍 适宜开展的条件进行描述。

二、本项新技术新项目的纳入与排除标准有哪些？

l纳入标准：

l排除标准：

三、如果参加本项新技术新项目，我将有哪些受益？

四、如果参加本项新技术新项目，将发生哪些可能的风险、并发症或不适？针对风险、并发症的预防措施有哪些？

五、除了参加本项新技术新项目外，是否还有其他的治疗方案可用？

六、如果参加本项新技术新项目，我的个人信息是否保密？

我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。您的医疗记录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，您的病理检查标本将按规定保存在医院病理科。您的医疗资料不会透漏给其它人员或团体，除非获得您的同意。任何有关本新技术新项目的公开报告将不会披露您的个人身份。

必要时伦理委员会和卫生监督管理部门按规定可以查阅您的医疗记录。但未经允许，他们不会将您的医疗记录用到其它的用途或泄露给其他的团体。

七、本项技术是否必须要参加的吗？

不是的，参加本项新技术新项目是自愿的。您可以拒绝参加本项新技术新项目，也可以随时退出，且不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。您可以和您的家人或者朋友讨论后再做出决定。

如果发生以下几种情况，无需征得您的同意，医生就可以决定让您退出：

●您没有遵循医生的指导；

●医生认为，该项技术/项目不能让您获得最大益处；

l其它医生认为您需要退出的原因；

八、如有我有疑问，应该联系谁？

如果您有任何有关本项目的疑问请与          （医生或有关人员姓名）联系。联系电话                      。

如果您对参与本项目的权利存在疑问或有任何不满，请联系：

伦理委员会名称：五楼自拍 医学伦理委员会

地址：陕西省西安市友谊西路科研楼233办公室

电话：029-85251331-2610

知情同意书●签字页

患者声明

我已经阅读了上述有关本新技术新项目究的介绍，而且有机会就本新技术新项目与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我知道参加本新技术新项目可能产生的风险和受益。我知晓参加本新技术新项目是自愿的。我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：

●我可以随时向医生咨询更多的信息。

●我可以在诊断或治疗开始前提出退出该新技术新项目，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与受益不会受到影响。

我同样清楚，如果中途退出本新技术新项目，特别是由于治疗的原因使我退出该新技术新项目时，我若将病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对我本人十分有利。

如果因病情变化我需要采取任何其它的药物治疗，我会事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。

我同意卫生管理监督部门、伦理委员会等查阅我的临床资料。

患者签字                   

签字日期     年     月    日           联系电话：                        

患者法定代理人签字                     与患者关系：                        

签字日期     年     月    日           联系电话：                     

医生声明

我确认已向患者解释了本新技术新项目的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险。

医生签字                  

签字日期     年     月    日           联系电话：